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高等学校学生及家庭情况调查表

发布时间:  2012-05-18 10:02:06
   

学校:               院(系):            专业:          年级:    

学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

入学前

户口

□城镇 □农村

家庭人口数

毕业

学校

个人

特长

孤 残

□是□否

单  亲

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

      (区号)-

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        (元)。学生本学年已获资助情况                              

                                                                                。

家庭遭受自然灾害情况:                 。家庭遭受突发意外事件:                   。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:                                            。

家庭成员失业情况:                    。家庭欠债情况:                            。

其他情况:                                                                        。

签章

学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字:

单位名称:

(加盖公章)

         年   月   日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

      (区号)-

 注:家庭经济确实困难,需要申请认定的学生要如实填写此表,并持该表到家庭所在地乡、镇或街道民政部门加盖公章,带到学校,以证明其家庭经济状况。